광명시 미세먼지 줄이기 시민토론회 참가신청서

[붙임 1] 참가신청서

접수번호

접 수 처	(연락처) 02-2680-2695 / (FAX) 02-2680-2678 또는 (이메일) choyk603@korea.kr 접수

※ 항목을 빠짐없이 기입하신 후 참가신청서 제출해 주시기 바랍니다. (해당란에 □표시 해주세요)

성명			성별				□ 남성 □ 여성
연령대	□ 10대 □ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 □ 70대이상
연락처	(핸드폰)			(이메일)
거주지	□ 철산동 □ 광명동 □ 하안동 □ 소하동 □ 학온동
희망주제	1 지 망	① 도로 위 미세먼지 줄이기 ② 사업장·공사장 미세먼지 줄이기 ③ 생활, 주거 속 미세먼지 줄이기 ④ 시민 건강보호 ⑤ 미세먼지 진단 및 정확한 정보전달			2 지 망	① 도로 위 미세먼지 줄이기 ② 사업장·공사장 미세먼지 줄이기 ③ 생활, 주거 속 미세먼지 줄이기 ④ 시민 건강보호 ⑤ 미세먼지 진단 및 정확한 정보전달
	※ 상기 토론 주제 중 관심 있는 주제 1,2지망에 하나씩 선택해 주세요. 접수순서에 따라 1,2지망 외 임의로 배정될 수 있습니다.

	< 개인정보 수집 및 이용 동의서 >
개인정보의 수집·이용 목적 ◦ 광명시는 「미세먼지 줄이기 시민토론회」의 원활한 추진을 위하여 아래의 개인정보 항목을 수집하여 토론 진행 및 토론 안내에 활용하고 있습니다. 개인정보 수집 항목 ◦ 참가자 성명, 성별, 연령대, 연락처(핸드폰, 이메일), 거주지 등 개인정보 보유 기간 ◦ 정보주체의 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다. - 보조기간 : 소관업무 수행과 관련하여 「공공기록물 관리에 관한 법률」에서 정한 보유기간 개인정보 수집동의 거부 ◦ 귀하는 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 「미세먼지 줄이기 시민토론회」 참가 신청에서 제외됩니다. 개인정보 수집 및 이용목적에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

상기인은 위와 같이 「미세먼지 줄이기 시민토론회」 참여를 신청합니다.

2019년     월     일

성 명 :                     서명 또는 (인)

광 명 시 장 귀하